03-3339-2121
文書窓口
| 文書窓口について | 必要書類など | 申込から交付まで | 注意事項 | お問い合わせ |
文書窓口について
証明書などの文書作成を希望される場合は、文書窓口でのお申し込みが必要となります。
文書窓口
| 場所 | 河北総合病院 本館1階 |
|---|---|
| 受付日時 | 月～金曜日 9:00 ～ 16:30 土曜日 9：00～12：00 ※祝日を除く |
| 申込方法 | 郵送もしくは来院 |
必要書類など
お申し込みに必要なもの
| 申込者 | |||
|---|---|---|---|
| 患者本人 | 患者家族 | 左記以外の方 | |
| 診断書・証明書等の指定書式 | 〇 ※1 | 〇 ※1 | 〇 ※1 |
| 診断書・証明書等交付申請書 ダウンロード▼ |
〇 | 〇 | 〇 |
| 患者本人の診察券 （郵送の場合はコピー） |
〇 | 〇 | △ 可能であれば |
| 申込者の本人確認書類 （郵送の場合はコピー） |
△ ※2 | △ ※2 | 〇 ※3 |
| 患者本人との家族関係が確認できる 戸籍謄本などの書類 （原本、3か月以内発行のもの） |
－ | △ ※4 | － |
| 患者本人の健康保険証・医療証 （郵送の場合はコピー） |
△ ※5 | △ ※5 | △ ※5 |
| 委任状 （原本、3か月以内発行のもの） ダウンロード▼ |
－ | － | 〇 |
- 1.診断書・証明書等の提出先（特に生命保険会社や公費制度の申請など）により指定書式がある場合がございますので、あらかじめ指定書式の有無をご確認・お取り寄せの上、お申し込みください。
- 2.当院の診察券が無い場合に必要となります。
- 3.ご本人またはご家族以外の方は、本人確認書類が必要となります。また保険会社等の方は、あわせてご担当者の名刺もご用意ください。
- 4.診療録に記載されている家族情報と合致しない場合は必要となります。
- 5.健康保険適用書類の場合は必要となります。
書類のダウンロード
以下の書類は文書窓口にもご用意しております。ご自宅に印刷機器をお持ちでない場合は、文書窓口にお声がけください。
本人確認書類
顔写真のある官公庁発行のもの ※以下のいずれか1点
- 運転免許証
- マイナンバーカード
- 旅券（パスポート）
- 在留カード
- 特別永住者証明書
- 運転経歴証明書（2012年4月1日以降交付のもの）
- 官公庁が顔写真を貼付した書類（身体障害者手帳など）
後見人、保佐人、補助人、ケアマネージャーの皆さま
委任状に代わり以下の書類でもお申し込みが可能です。
| 後見人、保佐人、補助人 | 登記事項証明書（3か月以内発行のもの） |
|---|---|
| ケアマネージャー | 介護支援専門員証 契約が確認できる書類（ケアプラン計画書など） |
お申し込み前にご確認いただきたい事項
診断書・証明書などの提出先（特に生命保険会社や公費制度の申請など）により指定書式がある場合がございますので、あらかじめ指定書式の有無をご確認・お取り寄せの上、お申し込みください。
| 文書種類 | ご確認いただきたい事項 |
|---|---|
| 生命保険関係 | 外来通院日、労務不能期間を記入する欄がある場合は、証明の要否をご確認ください。 特定の疾病に関して（脳卒中、急性心筋梗塞など）、所定期間経過後の状態の証明をご希望の場合、所定期間経過後に担当医の診察を受けられた後よりお申し込みが可能となります。 ご自身で記載していただく申請書の提出のみで保険金請求が可能な場合もございますので、保険会社から届いている書類をご確認の上、お申し込みください。 ※保険の契約内容により異なります。 |
| 傷病手当金申請書 | 勤務先へ証明が必要な労務不能期間をご確認ください。 ※証明する労務不能期間を過ぎてからでないとお申し込みはできません。 |
| 休業補償給付支給申請書 | 勤務先へ証明が必要な療養の期間をご確認ください。 ※証明する療養の期間を過ぎてからでないとお申し込みはできません。 |
| 当院様式診断書 | 提出先に証明が必要な項目をご確認ください。 例）病名、入院期間、手術日、手術名、療養期間など 交通事故で受診された際の警察宛診断書は証明内容が決まっています。 英文での証明をご希望の場合は、事前に担当医へご相談ください。 |
| 国民年金・厚生年金保険診断書 | 年金事務所へ初診日・現症日をご確認ください。また、お申し込み前に診察や測定・検査が必要になる場合がございますので、事前に担当医へご相談ください。 |
| 受診状況等証明書 | 年金事務所へ初診日・傷病名をご確認ください。 |
| 身体障害者診断書・意見書 特別児童扶養手当認定診断書 障害児福祉手当(福祉手当)認定診断書 自動車損害賠償責任保険後遺障害診断書 施設入所のための診断書 補装具診断書意見書 など
|
お申し込み前に診察や測定・検査が必要になる場合がございますので、事前に担当医へご相談ください。 |
| 臨床調査個人票 | 初回申請の場合は、事前に担当医へご相談ください。また、お申し込みの際には、1ページ目の「基本情報」欄をご記入の上、お申し込みください。 |
| 医療費支給申請書(難病用) | お申し込みの際には、難病の医療証が必要です。来院によるお申し込みの方は原本をお持ちください。郵送によるお申し込みの方は、コピーを同封してください。 |
| 小児慢性疾患医療意見書 自立支援医療診断書 精神障害者保健福祉手帳用診断書 |
初回申請の場合は、事前に担当医へご相談ください。 |
| 診療情報提供書(紹介状) | お申し込みには宛先医療機関名・診療科・担当医名（ご担当先生宛も可）の情報が必要です。 |
| 療養費同意書 (あん摩マッサージ、はりおよび灸) |
初回申請の場合は、事前に担当医へご相談ください。また、初回申請の場合のみ、施術者の免許証コピーと施術計画書が必要です。 |
お申し込みから交付まで
郵送によるお申し込みをご希望の方
| 申込方法 |
|
|---|---|
| 作成期間 | 文書作成には、書類到着後、2週間程度のお時間をいただいております。ただし、記載内容や担当医の休診日など、諸事情により作成期間が延長となる場合もございますので、あらかじめご了承ください。 |
| 料金と支払方法 | 文書完成後にご連絡し、振込口座情報と料金（文書料・郵送料）をお伝えしますので、7日以内にお振り込みください。お振り込みの際、振込者氏名には患者さんの診察券に記載されているID番号と氏名をご入力ください。 文書料金は下記の文書料金一覧表をご参照ください。一覧表に記載のない文書につきましては、文書窓口へお問い合わせください。郵送料は370円（レターパックライト）となります。 文書料金一覧表はこちら（PDF 166KB） |
| 交付方法 | お振り込みが確認できましたら発送いたします。 |
来院によるお申し込みをご希望の方
| 申込方法 |
|
|---|---|
| 作成期間 | 文書作成には2週間程度のお時間をいただいております。ただし、記載内容や担当医の休診日など、諸事情により作成期間が延長となる場合もございますので、あらかじめご了承ください。 |
| 料金と支払方法 | お申し込み当日に文書料と郵送料をお支払いいただきます。ただし、枚数変更の可能性がある場合など、完成後のお支払いとなる場合もございます。 文書料金は下記の文書料金一覧表をご参照ください。一覧表に記載のない文書などにつきましては、文書窓口へお問い合わせください。郵送料は370円（レターパックライト）となります。 文書料金一覧表はこちら（PDF 166KB） |
| 交付方法 | 原則、郵送（レターパックライト）での交付となります。 窓口交付をご希望される方には、受付時に引換票をお渡しいたします。引換票にあるお渡し予定日以降に、引換票・診察券・文書料（完成後のお支払いの方のみ）をご用意いただき、文書窓口へおこしください。 |
注意事項
- 施設（河北総合病院、河北総合病院 分院、河北サテライト クリニック）および診療科ごとの文書作成となります。複数施設、複数診療科に関わる場合には、それぞれ文書料をお支払いいただきます。
- 退院日の記載を要する文書に関しては、原則退院日以降に受付をいたします。
- 文書の作成は過去の受診に関する証明のみとなります。未来日での作成はできません。
- お申し込み後、担当医の判断により、改めて診察や測定・検査が必要となる場合がございます。
- お申し込み後、担当医の判断により作成ができない場合がございます。その場合、お支払いいただいた文書料・郵送料はご返金いたします。
- お申し込み後のキャンセルおよびご返金は、お受けいたしかねます。
- 文書の保管期間は、申込日から1年間です。保管期間を過ぎた文書は、お支払いの有無に関わらずお渡しできなくなりますので、ご注意ください。
お問い合わせ
文書作成のお申し込みにあたり、ご不明な点がありましたら、以下までお問い合わせください。
| 問合先 | 河北総合病院 文書窓口 |
|---|---|
| 電話番号 | 03-5356-6287 |
| 受付日時 | 月～金曜日 9:00 ～ 16:30 土曜日 9：00～12：00 ※祝日を除く |
お電話
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